廣東省安全生產監督管理局公布《廣東省佛山市軌道交通2號線一期工程“2·7”透水坍塌重大事故調查報告》（以下簡稱調查報告），廣東省政府調查組認定，這是一起責任事故。
根據調查報告的內容可知，此次事故涉及建設方、施工方、監理方等各方面責任，反映出安全生產工作存在的重大隱患。1份事故報告披露了6個安全教訓，每個字都值得從業人員警醒一生。先來看調查報告的主要內容吧。
主要內容
直接原因
一是事故發生段存在深厚富水粉砂層且臨近強透水的中粗砂層，地下水具有承壓性，盾構機穿越該地段時發生透水涌砂涌泥坍塌的風險高；
二是盾尾密封裝置在使用過程密封性能下降，盾尾密封被外部水土壓力擊穿，產生透水涌砂通道；
三是涌泥涌砂嚴重情況下在隧道內繼續進行搶險作業，撤離不及時；
四是隧道結構破壞后，大量泥砂迅猛涌入隧道，在狹窄空間范圍內形成強烈泥砂流和氣浪向洞口方向沖擊，導致部分人員逃生失敗，造成了人員傷亡的嚴重后果。
責任劃分
調查認定，中交二航局裝備分公司、中交二航局三公司盾構施工安全風險管控不足，應急處置不當，未及時撤出作業人員，未采取有效的技術和管理措施及時消除盾尾密封性能下降等事故隱患，對事故發生負有責任。
中交二航局安全生產責任制落實不力，對中交二航局裝備分公司和中交二航局三公司安全生產違法違規行為失察。
中交佛投公司對工程項目安全監督管理不力，未采取有效措施督促施工單位整改重大風險隱患問題。
廣州軌道監理公司安全生產監理責任落實不到位，未跟進重大風險隱患問題整改落實情況。
佛山鐵投公司未按要求向佛山市政府報告監督情況。
鄭州華禹勞務公司未對派遣到事故區間的勞務工進行安全生產教育和培訓。
安全教訓
事故暴露出6個方面的教訓：
一是參建各方沒有牢固樹立安全發展理念，真正把安全放在首位；
二是參建各方對復雜地質條件下的地鐵盾構施工安全風險意識淡薄、措施不力；
三是風險處置不科學，現場指揮不當；
四是項目部對盾構分部安全管理體制不順，統一管理流于形式；
五是城市軌道交通盾構施工技術標準、規程和管理規定滯后；
六是職能部門安全監管缺乏行業針對性。
如果應急處置得當，傷亡損失能否減小？當前我們還無法確保施工現場的絕對安全，只能全力提高安全事故應急處置能力，強化安全意識，構建安全環境，只有如此，才能最大程度減少傷亡。
吸取教訓
針對此次安全生產事故，我們不僅要認真反思避免坍塌事故傷亡的技術性問題，還要深刻反思安全事故從萌生隱患到事故爆發過程中的管理問題。
一、預案的作用
幾乎所有施工企業都有應急事故處理方案，里面一般對框架、責任人、處理流程有比較詳細的介紹。但應急預案從制訂到啟動這個過程，很多企業由于一些主觀、客觀原因，無法使預案發揮真正的作用，這才是真正的悲哀。
1.責任不明
很多方案都會制訂類似于“應急事故處理指揮小組”的組織機構，在發生事故時及時決策部署。盡管由項目經理及負責人作為較為首要的責任人，但由于很多事故的發生均由點及面，很難被首要責任人及時察覺。因此除“擔責”的責任方面外，還應明確“監察”的責任，即將責任落實到每位相關責任人身上。
2.信息閉塞
很多數據雖然都在進行監測，但監測數據疏于整理分析，無法將數據顯示的問題及時上報，因信息閉塞而導致很多安全隱患最終釀成事故。
事故發生后，事故的實際情況報到負責人處時，不僅需要花費很多時間，還有消息損失，很多關鍵信息在一環一環中丟失，導致責任人無法判斷出事故的實際情況，難以決策。
二、交底的作用
安全技術交底是通過生產負責人在生產作業前對直接生產作業人員進行的該作業的安全操作規程和注意事項的培訓，并通過書面文件的方式予以確認。
1.交底重點
安全技術交底是通過生產負責人在生產作業前對直接生產作業人員進行的該作業的安全操作規程和注意事項的培訓，并通過書面文件的方式予以確認。
2.基本要求
（1）安全技術交底時將工程概況、施工方法、工序等內容做詳細交底，并作好書面交底工作且需要相關人員的簽字。
（2）安全技術交底的內容需具有針對性，且內容詳細。此外，還要針對工程中所存在的安全隱患等進行詳細交底。
（3）除對于一些施工難度大、工藝復雜的項目可將安全技術交底和施工技術交底分開進行外，其余工程項目均須同時進行。
（4）各安全技術項目負責人應加強檢查下級安全技術交底工作的力度。在時間方面，安全技術交底必須依照施工制度，在施工前做好交底工作。
三、現場指揮的作用
生產安全事故突然發生且必須緊急處置，應急管理人員必須在信息欠缺、資源有限和時間緊迫的條件下做出非程序化決策，還要使事故得到有效控制和迅速使形勢恢復為常態。同時，在非常嚴重的局勢和非常緊迫的情況下，現場應急指揮也可能實行臨機決斷和事后補辦授權的程序。但即使在應急狀態下，任何非常規管理行為也必須依照法規實施。
（1）應急指揮在組織機構上可分為多種形式，但無論采用哪一類指揮系統都必須實行統一指揮的原則，無論涉及應急救援活動單位的行政級別和隸屬關系如何不同，都必須服從應急指揮部的統一指協調，統一號令，步調一致，令行禁止。應急指揮基本功能就是統一協調執行應急救援任務各單位之間的活動，使各參與單位既能充分發揮自己的作用，又能相互配合，提高整體效能。
（2）應急行動展開后，現場應急指揮中心迅速啟用，應急救援隊伍及時進入事故現場，積極開展人員救助工程搶險、治安警戒、交通管制、醫療救護、人群疏散、現場檢測和環境保護等有關應急救援工作，專家組為救援決策提供建議和技術支持。
（3）應急指揮最重要的是控制事態向惡性方向發展，因此，指揮應從上到下形成體系，統一指揮，提高指揮效率。同時，作為現場管理人員，要根據事故現場的發展情況進行預判，及時報告上級指揮人員，以免耽誤救援時機。